Cognome:

Nome:

Desidero essere informato sul prezzo annuo della garanzia in base alle seguenti variabili e ricevere le condizioni di polizza.

- Indicare l'importo delle retribuzioni lorde annue erogate ai dipendenti soggetti all'Inail o in alternativa il numero di addetti:

Ditta individuale? si no

Importo retribuzioni

euro

Numero addetti

– Indicare la percentuale dei lavori ceduti in subappalto

Valore della percentuale dei lavori ceduti in subappalto

%

Effettua lavori di scavo? si no

Note, eventuali altre richieste assicurative: